２０１９愛上樂活運動寒假班-BeClass報名表格2019-01-21

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

就讀年級

※ 我要報名

１月２１日～１月２５日 (總量 9)

》報名期間 2018-10-31 00:00 至 2019-01-18 00:00

※ 緊急聯絡人

※ 關係

※ 連絡電話

Line ID

※ 交通

自行接送
交通車

接送地址

匯款帳號後五碼

備註

是否有特殊疾病：是否有心臟病、高血壓、糖尿病、血管疾病、對藥物過敏、氣喘、是否曾做重大手術、是否有過肢體骨折、無法作劇烈運動、特殊體質或疾病紀錄、發生部位和日期..等

※ 如何得知本訊息

※ 同意書

家長/監護人/法定代理人於下方簽署代表本人同意確定參加者健康狀況良好並可從事本課程的所有活動,倘若有任何傷害與意外發生樂活運動之全體工作人員無須負擔任何保險以外的責任與義務

同意
不同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)