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佛教 天主教 基督教 道教 一貫道 臺灣民間信仰 無 其它：

１.出家法師（身分B續填入「道場」）
２.醫院醫事人員（身分B續填入「醫院」）
３.「安寧志工學苑」學員（身分B填入「學號」）
４.「台灣臨床佛學研究協會」會員（身分B填入「編號」）
５.醫院服務志工（請附上醫院社服部之志工服務證明）
６.宗教學院學生、研究生（請附上學生證）
其它：

ATM匯款
信用卡
現金袋
至蓮花基金會繳款

本人姓名：
其它：