※ 姓名 | |
※ Email | |
| ※ 行動電話 | |
市話 | |
| ※ 義聯員工工號 | |
| ※ 職稱 | |
| ※ 機構名稱/單位 | |
| ※ 證書寄送地址 | |
| ※ 郵遞區號 | |
| 收據開立抬頭 | |
| 統一編號 | |
| ※ 報名費繳交情形 | 現金繳交(請填繳款日期)；轉帳繳交(請填轉帳帳號末五碼)，如填寫尚未繳款，請於繳款後來電或來信提供繳款資訊，以確認款項繳交情形，報名後逾三天未完成繳款視為報名未成功，名額遞補給候補人員 款項確認請聯絡076151100分機5924或5902(徐博士)或來信ed103800@edah.org.tw |
| ※ 葷食或素食 | |
| 備註 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
