台南市立醫院108年度寒假學生服務學習報名窗口(限本院員工子女)-BeClass報名表格2019-01-21

※ 姓名

※ 就讀學校

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 市話

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※ 行動電話

※ EMAIL

※ 地址

※ 家長姓名

※ 家長聯絡電話

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※ 請選擇服務梯次

每一梯服務時數為15小時，每人限選一梯

第一梯次：108年1月21日～108年1月25日，上午：8:30～11:30。(不含六日) (總量 14)

第二梯次：108年1月21日～108年1月25日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 17)

第三梯次：108年1月28日～108年2月1日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 15)

第四梯次：108年1月28日～108年2月1日，下午：14:00～17:00。(不含六日) (總量 16)

※ 可否接受至急診服務?

如可接受急診服務，將優先安排至急診

是
否

※ 是否為身心障礙者?

如為身障者，請說明障別，將安排合適單位。

是(請於其他選項後說明障別及程度)
否
其它：

※ 我已閱讀並清楚本活動的規定，且願意遵守之。

是(16歲以上未滿20歲者，請下載本活動附件之家長同意書)
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)