108年冬令日月潭森林冒險學校-BeClass報名表格2019-01-20

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

國籍/護照號碼

非本國人才需填寫

※ 就讀學校/年級

例：彰安國中/二年級

※ 身高

※ 體重

※ 家中排行及兄弟姊妹人數

※ 飲食習慣

葷
素(蛋奶素或全素敬請備註)
其它：

※ 緊急聯絡人姓名/電話

例:王大明/0988888888

※ 特殊狀況或疾病

若有請詳實填上，若無請寫無　例：海鮮過敏

※ 訊息來源

※ 繳費資訊

如「已完成繳費」請再於「其他」處填寫＜轉帳後五碼或匯款人姓名＞

尚未繳費(三天內完成繳費後回覆繳費資訊)
我已完成繳費
其它：

※ 有參加過救國團的營隊嗎

其他補充事項

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加彰化縣團委會所舉辦『日月潭森林冒險學校』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)