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107年度嘉義縣能源教育競賽 (2018-12-19)(報名截止)

※ 帶隊老師姓名:
※ 帶隊老師電郵信箱:
※ 帶隊老師聯絡電話:
帶隊老師市話:
() 分機
※ 身分證字號:
※ 生日:
帶隊老師戶籍地址:
簽收獎金用途
指導老師姓名:
指導老師電郵信箱:
指導老師聯絡電話:
指導老師市話:
指導老師身分證字號:
校名:
所在鄉鎮市:
隊伍名稱:
請使用繁體中文,字數控制在2-8字,並請避免不雅文字
班級(幾年幾班):
若為跨班參賽,則以頓號(、)分隔
隊員1姓名:
隊員1身份證字號:
保險用途
隊員1戶籍地址:
簽收獎金用途
隊員1年級:
隊員1出生日期:
保險用途
隊員2姓名:
隊員2身份證字號:
保險用途
隊員2戶籍地址:
簽收獎金用途
隊員2年級:
隊員2出生日期:
保險用途
隊員3姓名:
隊員3身份證字號:
保險用途
隊員3戶籍地址:
簽收獎金用途
隊員3年級:
隊員3出生日期:
保險用途
用餐選擇:
請依帶隊老師、隊員123的順序填寫葷/素或個別要求
1.
2.
3.
4.

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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