108年冬令救國團愛上美麗島~鐵騎凸台灣(單車環島)-BeClass報名表格2019-01-20

108年冬令救國團愛上美麗島~鐵騎凸台灣(單車環島) (2019-01-20)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ Email
※ 生日
學歷	博士碩士大學專科高中職國中國小
※ 行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
國籍 / 護照號碼(居留證號碼)	若非本國人請填寫此欄位
※ 我要參加：	1.【81C10】逆時針小圈台北出發 1/20-1/29(10天9夜) 2.【81C10】逆時針小圈彰化出發 1/22-1/31(10天9夜)
※ 緊急連絡人姓名/電話：	例:王小明0912-123456(父親)
※ 車衣尺寸(選擇參考如下)：
※ 是否借用單車	是(請在下方′其他′欄位填入您的身高以方便為您準備適合的單車) 否(請自備兩條內胎，並於活動前進廠檢查) 其它：
※ 飲食習慣	葷(有特殊飲食習慣請於′其他′欄位備註) 素(如有全素、鍋邊素、蛋奶素於′其他′欄位備註) 其它：
有無單車經驗或特殊病史：
同行者姓名：	如有同行者團報，請於此欄位填寫 1. 2. 3. 4. 5.
※ 就讀學校/服務單位：	例: 服務彰化縣彰化高中 or 就讀彰化大同國中二年級
※ 訊息來源：	BECALSS系統鐵騎粉絲專頁救國團休閒活動粉絲專頁其他粉絲專頁紙本簡章親朋好友介紹本身為舊學員救國團臨櫃中華電信運動中心活動中心
※ 繳費資訊：	轉帳後五碼或匯款人姓名尚未繳費(七天內完成繳費後mail回覆繳費資訊) 我已完成繳費(請於其他備註轉帳後五碼或匯款人姓名) 其它：
※ 繳費金額：	原價23800元早鳥優惠價23000元（12/31前完成報名繳費）團報優惠價23000元（四人以上團報）舊學員優惠價23000元其它：
※ 有參加過救國團的營隊嗎?：	單車(鐵騎凸台灣) 單車(花東) 森冒教師營無其它：
※ 活動切結條款：	我同意：本人自願參加彰化縣團委會所舉辦『愛上美麗島－鐵騎凸台灣』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：9

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
請來電洽詢，趙小喻小姐04-7231157-21