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2018兒童視網膜母細胞瘤-家長座談會
(2018-11-24)
(報名截止)
※
抗癌小勇士姓名
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性別
男
女
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生日(西元年/月/日)
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
抗癌小勇士當天是否出席?
是，會帶他/她一起出席
否，可惜他/她無法一同參與
※
家長1姓名
(姓名+稱謂，ex:王承浩，爸爸)
※
家長行動電話
家長2姓名
若無則免填
(姓名+稱謂，ex:王淑芬，姑姑)
抗癌小勇士之兄弟姊妹
請註明孩子姓名及年齡(ex:王小君，6歲) (無則免填)
1.
2.
3.
※
當天座談會後備有自助式餐點，您與家人是否有時間與我們一起享用午餐呢?
是，非常樂意!
否，不好意思接下來還有事，無法一起用餐＞＜
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
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(依據人數計費：每人
元)
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編修]
、
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Sorry~已截止報名囉>< 若您真的很想參加，
請打電話與我們洽詢，謝謝!
