BeClass 線上報名系統
107年度『戒菸衛教人員高階訓練』—高雄場次
(2018-10-19)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
EMAIL
※
生日
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
行動電話
※
連絡電話
(
)
#
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
身分證字號
最高學歷
科系
學位
請選擇
高中職
專科
學士
碩士
博士
※
現職服務機構
※
職稱
※
工作地點(縣市)
※
工作地點(鄉鎮市區)
科別單位
※
工作場域
衛生局
衛生所
醫院
診所
其它：
※
持有專業醫事證書
護士
護理師
心理師
社工師
其它：
※
專業醫事證照證號(如:護理字第123456號)
※
膳食
葷
素
自備
若為今年度受訓『初階』課程尚未收到證書者，請註明於哪個場次受訓
(填寫方式:受訓時間/受訓縣市)
若為今年度受訓『進階』課程尚未收到證書者，請註明於哪個場次受訓
(填寫方式:受訓時間/受訓縣市)
專業證照證書之影本或醫事人員執業執照影本
檔案大小上限：
1,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
『戒菸初階訓練』合格證明
檔案大小上限：
1,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
『戒菸進階訓練』合格證明
檔案大小上限：
1,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
『單位主管推薦函』
檔案大小上限：
1,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
實務訓練時數折抵證明文件(1)
檔案大小上限：
1,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
實務訓練時數折抵證明文件(2)
檔案大小上限：
1,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
實務訓練時數折抵證明文件(3)
檔案大小上限：
1,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
您好，報名已於9/24(一) 10:59截止，還請您見諒。
