第二屆 Lasportiva 茶茶山徑越野-BeClass報名表格2019-01-13

※ 姓名

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

性別

男女

※ FB 名稱

Facebook name

※ 英文姓氏

Family Name

※ 英文名字

Name

※ 國家代碼

Country Code (Ex : Taiwan is TPE , China is CHN , Hong Kong is HKG...)

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※ 身分證或護照號碼

ID or Passport Number

※ 血型

Blood type

A
B
O
AB

※ 緊急聯絡人姓名

Emergency Contact Person Name

※ 緊急聯絡人電話

Emergency Contact Phone

※ 報名(Registration)

中國信託文心分行代碼 822 帳號 473540395572 戶名陳炯宇 (二日內完成繳費)

親子組:1300元(費用皆含晶片100元賽後可退)
精實組:2000元(費用皆含晶片100元賽後可退)
挑戰組:2400元(費用皆含晶片100元賽後可退)

※ 葷食 / 素食

葷食 (a meat dish)
素食 (a vegetarian)

※ 銀行名稱或代碼

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※ 銀行完整帳號

Your Bank Account

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※ 紀念衣尺寸(有分男女)

尺寸參考網址 https://m.facebook.com/events/612785705737135?view=permalink＆id=752279871787717

選手加購價 600元/件

匯款總金額 (選手加購衣服請填寫)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)