2018成功在望路跑賽-BeClass報名表格2018-10-13

※ 真實姓名(勿填暱稱)

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ 報名組別：

各組別均含晶片押金100元

1- 50.10Km(一般民眾700元、校友600元)
2- 43.42Km(一般民眾600元、校友500元)
3- 23.38Km(一般民眾500元、校友400元)
4- 10.02Km(300元)
5- 6.68Km(200元)
6- 3.34Km(100元)

※ 出生年月日

西元格式 yyyy-mm-dd

※ 緊急聯絡人姓名

※ 緊急聯絡人電話

格式 0912-345678

※ 全馬最佳(參考)成績，或填「999」。

號碼布編排參考，出發序位安排。

格式 HMM (僅三位數字，無符號、無空白，例如552)

※ 您的血型

A B AB O

※ 轉帳帳號末五碼

請在「其它」欄位中，填寫您轉帳帳號末五碼，以利核對。沒有填資料，管理員無法核對是否已繳費喔！

個人報名，單筆金額轉帳。同一帳號，合併多人一起轉帳。其它：

限定勾選2項

※ 活動前一日到達者，打地鋪登記。

學校室內空間打地鋪學校室外空地搭營帳我不登記(當天自行前往) 其它：

※ 【葷食 / 素食】調查

如果您是素食者，請務必作答，以利食材準備。

葷食素食其它：

※ 身分別

若您是成功國民小學的校友，請在【其它】欄位中填寫您的【畢業屆別】

一般民眾我是成功國民小學的校友其它：

※ 所屬單位

團體報名者，請在【其它】填寫您的單位名稱。

個人報名其它：

※ 川燙海鮮【加價購】(09:00-11:00供應)

選購人數達50人以上才開設，否則於報到時退還$200元。

1.我要加價購買【川燙海鮮+啤酒】$200元 2.我不吃海鮮、也不喝啤酒

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)