身心障礙友善運動據點：第4梯次報名-BeClass報名表格2018-10-01

身心障礙友善運動據點：第4梯次報名 (2018-10-01)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		Email
※ 生日		※ 行動電話
市話	() #
地址
※ 障礙類別：	肢視聽心智其它：
※ 障礙程度簡述：
※ 輔具使用：	(是/否。如是者，請說明使用之輔具為何？)
※ 欲報名身障友善運動據點：	※因教室空間有限，為保障其他人上課權益，原則每人僅報名1堂課，如有餘額再另通知開放報名。南區(台中高工)－周一體適能課程 (總量 12) 南區(台中高工)－周二瑜珈伸展課程 (總量 12) 南區(台中高工)－周四複習課程 (總量 12) 北屯區（四張犁國中）－週二體適能課程 (總量 14) 北屯區（四張犁國中）－週三瑜珈伸展課程 (總量 14) 北屯區（四張犁國中）－週日進階桌球訓練班 (總量 8、外加候補2) 北屯區（四張犁國中）－週日初階桌球訓練班 (總量 5、外加候補2)
有意願加報的課程	※課程報名人數如有餘額，將依此意願通知學員加報。南區(台中高工)－周一體適能課程南區(台中高工)－周二瑜珈伸展課程南區(台中高工)－周四複習課程北屯區（四張犁國中）－週二體適能課程北屯區（四張犁國中）－週三瑜珈伸展課程北屯區（四張犁國中）－週日進階桌球訓練班北屯區（四張犁國中）－週日初階桌球訓練班
備註說明
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
身心障礙友善據點報名活動截止，請靜候下梯次開放報名，如有疑問歡迎來電(04)23724527分機12許秘書洽詢。