臺南市政府衛生局107年度戒菸衛教師高階充能訓練（10/7新營區東興辦公室）---9/25截止報名-BeClass報名表格2018-10-07

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ Email

※ 持有醫事證書

本場次僅開放本市高階戒菸衛教師報名

※ 戒菸衛教師高階證書字號

請填寫完整，如：00字第000000號

※ 職稱

※ 服務機構全銜

請輸入服務機構全銜，以利資料彙整

服務單位

科、室、處、中心…等

※ 姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音，如：′李′欣妤，姓氏為′李′，輸入LI請全大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音，如：李′欣妤′，姓名為′欣妤′，輸入HSIN-YU請全大寫

※ 性別

男
女

※ 聯絡電話/分機

※ 行動電話

※ 證書寄送郵遞區號

※ 證書寄送地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

※ 工作場域

※ 用餐狀況

葷食
素食餐點
不用餐

備註

本課程需3次簽到退與完成滿意度填答，請準時出席並完成課程

如有相關問題，請寄Email：hp83@tncghb.gov.tw，或電洽06-6357716＃277李小姐

※ 臨床實務上遭遇困難？

請填寫臨床戒菸衛教諮詢上有何困難

課程中老師和大家可一起討論尋求解答辦法

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)