2018涼夏螢光尞六堆【火焰蟲親子共同學習系列課程】-BeClass報名表格2018-09-22

※ 代表聯絡人姓名

※ 性別

男女

※ 連絡電話

市話

() #

※ 電子信箱　　　(請確認是否正確)

※ 請選擇參加場次

107年8月25日 (六) 15:30-20:30 (總量 48)

》報名期間 2018-08-12 00:00 至 2018-08-21 00:00

107年9月 8日 (六) 15:30-20:30 (總量 50)

》報名期間 2018-08-12 00:00 至 2018-09-04 00:00

107年9月22日 (六) 15:30-20:30 (總量 50)

》報名期間 2018-08-12 00:00 至 2018-09-18 00:00

107年9月 8日 (六) 加開名額報名 (總量 7)

107年9月22日 (六)加開名額報名 (總量 1)

※ 匯款帳號末五碼

請先行提供匯款帳號末五碼，以便日後匯款確認

若無請說明匯款方式

※ 報名總人數

須至以下團體報名填寫其他人員的完整報名資訊哦！

※ 晚餐葷/素

如有素食者請選擇其他並告知數量

葷食
素食
其它：

是否有參加過本活動第一場活動

如有，請於備註區註明。

是
否

※ 是否具有客籍：

或團報名單內有幾人為客籍

是
否
其它：

※ 是否為六堆區域內之住民：

六堆區域含高雄市：美濃區、六龜區、杉林區；屏東縣：高樹鄉、里港鄉、新埤鄉、佳冬鄉、長治鄉、麟洛鄉、九如鄉、內埔鄉、竹田鄉、鹽埔鄉、萬巒鄉。或團報名單內有幾人為六堆區域內之住民

是
否
其它：

※ 是否為新住民：

或團報名單內有幾人為新住民身分成員

是
否
其它：

※ 是否有家人朋友在其他組別

如有請在備註區註明

已新增至團報名單內
有，並另外填寫報名表
沒有

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)