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喜樂小田田｜生態地理走讀系列｜石碇淡蘭古道與千島湖的樂活之旅｜活動報名表(報名截止)

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步驟一、請選擇適合您的身份報名
一般民眾報名
一般身心障礙者報名
喜樂家族報名

※ 下拉選單數量，代表你想報名的人數。
※ 若有攜伴，攜伴資料將於最後做填寫。
一般民眾：
費用包含課程費、保險費
 9/22（六）石碇淡蘭古道生態走讀 1/人 、價格:650元  總量:10
》報名期間 2018-08-18 00:00 至 2018-09-18 17:00
 10/20 (六) 石碇千島湖地理小旅行 1/人 、價格:800元  總量:10
》報名期間 2018-08-18 00:00 至 2018-10-07 17:00
一般身心障礙者：
喜樂小田田特別策劃「小田田兩人同行」公益特別補助方案， 補助已領有身心障礙手冊者+1位同行陪伴者（須兩人1對參與）的一般民眾。費用包含課程費、保險費。
 9/22（六）石碇淡蘭古道生態走讀 1/對 、價格:800元  總量:10
》報名期間 2018-08-18 00:00 至 2018-09-18 17:00
 10/20 (六) 石碇千島湖地理小旅行 1/對 、價格:980元  總量:10
》報名期間 2018-08-18 00:00 至 2018-10-07 17:00
喜樂家族：
主要補助對象與資格說明：有參與喜樂家族基金會課程之親子。也就是包含主要照顧者（父母親）+領有身障手冊的孩子。手足與親友將不在此補助資格範圍。費用包含課程費、交通費、保險費。
 9/22（六）石碇淡蘭古道生態走讀 1/人 、價格:350元  總量:20
》報名期間 2018-08-18 00:00 至 2018-09-18 17:00
 10/20 (六) 石碇千島湖地理小旅行 1/人 、價格:480元  總量:20
》報名期間 2018-08-18 00:00 至 2018-10-07 17:00
步驟二、交通 / 午餐需求
※交通需求｜選擇搭乘方式：
 9/22（六）自行開車 1/人 、價格:0元  總量:10
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-09-18 17:00
 9/22（六）喜樂家族親子-當日來回 1/人 、價格:0元  總量:20
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-09-18 17:00
 9/22（六）一般身心障礙者-當日來回 1/對 、價格:300元  總量:5
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-09-18 17:00
 9/22（六）當日來回 1/人 、價格:300元  總量:10
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-09-18 17:00
 10/20 (六) 自行開車 1/人 、價格:0元  總量:10
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-10-07 17:00
 10/20 (六) 喜樂家族親子-當日來回 1/人 、價格:0元  總量:20
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-10-07 17:00
 10/20 (六) 一般身心障礙者-當日來回 1/對 、價格:300元  總量:5
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-10-07 17:00
 10/20 (六) 當日來回 1/人 、價格:300元  總量:10
》報名期間 2018-09-01 00:00 至 2018-10-07 17:00
※午餐需求確認：
步驟三、退款帳戶資料填寫
屆時您若因故無法出席，請在規定時效內申請退費事宜，費用將退入您的指定帳戶。
★★★正確填寫範例★★★
退款銀行全銜：玉山銀行
分行名稱：和平分行
戶名：李大同
銀行帳號：0000-0000-000-000
轉帳代碼：808

※郵局資料請填寫：退款郵局名稱、戶名、局號、帳號。
※如需申請退費：請前往本報名表選擇「右上方的留言」功能，留言提出申請。
※退費詳情請見簡章。
※填寫帳戶資料：
步驟四、說說自己
※※參加動機：：
※希望從參與過程中獲得什麼？：
步驟五、參與默契約定 / 資料確認 / 同意書
※※默契約定：
※※報名資料自我審核：
※活動同意書填寫：
為維護活動品質及個人活動參與的安全，請您務必於報名後三日內，完成「同意書暨健康調查表」的確認及填寫。同意書填寫網址請見簡章。
※※從哪些管道知道此活動：
備註：
若無特別備註，請填寫「無」。
[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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喜樂小田田 敬上
今天孵一塊小田田，明天來起希望ㄟ厝
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服務時間：週二～週五 09：00－17：30 | 週日 09：00－16：00
活動諮詢（02）2703-5969#14 / 0970749684 陳心恬 老師

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