※ 部門: |
※ 員工編號(例:1040901): |
※ 職稱: |
※ 性別: |
※ 分機: |
※ EMAIL: |
※ 學歷: |
※ 出生年次:
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※您的工作內容是::
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※您的身高約?cm: |
※您的體重約?kg: |
※您慣用手?: |
※1.您在過去的1年內,身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服,或關節活動受到限制?: |
2.身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間?: |
症狀調查1:脖子: |
症狀調查2-1 左肩膀: |
症狀調查2-2 右肩膀: |
症狀調查3 上背痛:: |
症狀調查4-1 左手肘:: |
症狀調查4-2 右手肘:: |
症狀調查5 下背痛或腰部痛:: |
症狀調查6-1 左臀或左大腿痛:: |
症狀調查6-2 右臀或右大腿痛:: |
症狀調查7-1 左膝蓋:: |
症狀調查7-1 右膝蓋:: |
症狀調查8-1 左腳踝或左腳: |
症狀調查8-1 右腳踝或右腳: |
其他症狀、病史說明: |
疲勞度調查 以下針對您身心疲勞度表述 |
※1.你常覺得疲勞嗎?: |
※2.你常覺得身體上體力透支嗎?: |
※3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎?: |
※4.你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎?: |
※5.你常覺得精疲力竭嗎?: |
※6.你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎?: |
※1.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎?: |
※2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?: |
※3.你的工作會讓你覺得挫折嗎?: |
※4.工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎?::: |
※5.上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎?: |
※6.上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎?::: |
※7.不工作的時候,你有足夠的精力陪朋友或家人嗎?(反向題): |
※您需要我們安排健康&心理諮詢衛教嗎?: |
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額:***元 (依據人數計費:每人元) |