【騎機車環島一日體驗】2019不老騎士為愛千里-不老騎士應援團-BeClass報名表格2019-10-05

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

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※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

※ 四條精彩路線任由您選

與不老騎士一起看見台灣最美風景、環島送愛

【個人報名】10/02(三)舒暢花東-徜徉花東風光 (總量 20)

【個人報名】10/04(五)征服北宜-不老騎士就是你! (總量 20)

【團體限定】09/30(一)送愛高屏-擔任供餐志工 (總量 20)

【團體限定】10/05(六)送愛北苗-擔任活動志工 (總量 20)

至少勾選1項

※ 是否具備普通重型機車駕照

請將您的駕照正反面傳真至04-2206-0701或Email至emily6076@hondao.org.tw

是
否

※ 我充分了解參加者需要自備機車

可騎乘自己機車或自行租借

是
否

※ 飲食習慣

葷
素

※ 不老騎士限定T尺寸

尺碼：S (胸寬47/衣長66)
尺碼：M (胸寬50/衣長69)
尺碼：L (胸寬53/衣長72)
尺碼：XL (胸寬56/衣長74)
尺碼：2XL (胸寬59/衣長76)

※ 【身心狀況1】

行動是否方便，或需要使用輔具協助?

是
否
其它：

※ 【身心狀況2】

是否有需留意的疾病或定期服用藥物(如:心臟病、高血壓等)

是
否
其它：

※ 【緊急聯絡人1】

聯絡人姓名

※ 【緊急聯絡人2】

與參加者的關係

※ 【緊急聯絡人3】

緊急聯絡電話

※ 為何想參加這次的活動呢?

沒有的話請填無即可

※ 對本次的活動有什麼期待或收穫嗎?

沒有的話請填無即可

※ 從哪獲得報名資訊?

【您選擇的匯款方式1】ATM轉帳

捐款$3,600元報名參加乙位

請於報名日的三天內完成捐款

【您選擇的匯款方式2】信用卡扣款

請填寫捐款人姓名，最多三位(請於報名日的三天內完成捐款)

1.
2.
3.

※ 對於活動還有什麼疑問嗎?

沒有的話請填無即可

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)