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【開心假期-公益場】-報名截止-已圓滿
(2019-08-30)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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出生年月日(例1988/12/25)
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行動電話
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E-MAIL
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年齡
居住地址
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緊急聯絡人姓名
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緊急聯絡人連絡電話
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部份單元包含肢體伸展運動，若您有以下狀況請務必告知，以利主辦單位安排專人協助引導
無
預計懷孕或已有身孕
氣喘病患
心臟病患
癲癇病史
重大傷病
其他(請說明)
目前服用上述病況藥物中
其它：
至少勾選1項
為什麼想來參加課程？
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我同意活動期間，進行影像拍攝，供主辦單位未來教學推廣使用(也會整理給您)
我還想說－
如何得知此課程資訊？
推薦人
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您對此課程的期待？
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此次來上課的目的為何？
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