108年度『藥事人員戒菸衛教師專門實體課程』-BeClass報名表格2019-10-26

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108年度『藥事人員戒菸衛教師專門實體課程』 (2019-10-26)(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 生日		※ 藥事人員證書字號
※ 執業處所市話	() #	※ 行動電話
※ 地址
※ 執業處所名稱		※ EMAIL
※ 醫事機構代碼
※ 公會別
※ 執業處所類別	健保特約藥局醫院診所衛生所非健保特約藥局其他
健保申報系統廠商名稱
※ 曾經領過「初、進階證書」(領證日為三年內)	領過初階領過進階領過初階及進階從未領過
※ 膳食	葷食素食自備
核心完訓證書	若尚未取得核心完訓證書可於名單公告前提供至scs.pharm@gmail.com信箱，否則將不予錄取檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
專門線上課程完訓證明(8小時)	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
已取得初、進階證書之線上補課證明	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
初階證書	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
進階證書	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
※ 欲報名專門實體課程場次	10/20(日)0830-1710藥師公會全聯會(台北市中山區民權東路一段67號5樓) (總量 75) 》報名期間 2019-07-29 00:00 至 2019-10-14 12:30 9/21(六)0830-1710高雄長庚紀念醫院(高雄市鳥松區大埤路123號) (總量 65) 》報名期間 2019-07-29 00:00 至 2019-09-15 17:30 10/19(六)0830-1530+10/26(六)1300-1530線上TBL專門課程(上課地點不 (總量 15) 》報名期間 2019-07-29 00:00 至 2019-10-07 23:30
※ 欲報名模擬戒菸藥局工作坊場次	(取代戒菸門診實務訓練) 10/27(日)1330-1650台北市藥師公會(台北市中山區長春路15號7樓) (總量 100) 》報名期間 2019-07-29 00:00 至 2019-10-14 12:30 11/02(六)1330-1650高雄長庚醫院(高雄市鳥松區大埤路123號) (總量 100) 》報名期間 2019-07-29 00:00 至 2019-10-07 23:30
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總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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