※ 姓名 | |
※ 身分證字號 | |
| ※ Email | |
※ 行動電話 | |
| 地址 |
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| ※ 生日（民國年月日） | |
| ※ 飲食習慣 | |
| ※ 緊急聯絡人 姓名、電話 | |
| ※ 活動費用及會員資格 | 會員每年僅需繳交1000元年費，即可以會員價並優先參加協會各項活動 我已是會員，要順便繳2019年年費 、價格:10,500元
我曾是會員，今年暫停會員資格（若額滿，請待會員優先期過7/2後報名） 、價格:10,000元
我已是會員，已繳過2019年年費 、價格:9,500元
我還不是會員，想現在入會，繳交入會費1000元＋2019年年費1000元 、價格:11,500元
我要參加，但不入會（若額滿，請待會員優先期過7/2後報名） 、價格:10,000元
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| ※ 您預計繳費的方式和資訊 | |
| ※ 您的身體狀況：疾病及服用藥物 | |
| ※ 您的身體狀況：對於哪些藥物會過敏？ | 有無特殊身體狀況，需要我們一起留意？請謹慎填寫，讓我們在緊急必要時刻能夠立刻協助。 |
| ※ 我(們)確定自己身體狀況可以負擔本活動的需求 | |
| ※ 本團報名人數 | |
| 悄悄話 | |
請點選綠色鍵「多人同行」為親友登記報名基本資料 若沒有，可以直接滑到最下方按藍色鍵「送出」 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
