「與你同行」~ 2019宜蘭地區早療家庭親職教育諮詢服務方案-BeClass報名表格2019-08-02

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「與你同行」~ 2019宜蘭地區早療家庭親職教育諮詢服務方案 (2019-08-02)(報名截止)

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※ 個人資料蒐集、處理、利用同意書	請於其他欄位簽名並加註日期感謝您參加財團法人微龍教育基金會辦理的『與你同行－ 2019宜蘭地區早療家庭親職教育諮詢服務方案』活動!為歡迎您未來能繼續參與財團法人微龍教育基金會舉辦的各項活動，並且遵守個人資料保護法的規定，保障您的權利，謹依法告知下列事項：1.機關名稱：財團法人微龍教育基金會（下稱本基金會）；2.蒐集之特定目的：為本基金會日後舉辦各項活動（包括：國際親子論壇）或發行電子報等聯繫之目的；3.個人資料之類別：姓名、性別、服務單位、職稱、聯絡地址、電子郵件信箱、電話號碼和行動電話。4.個人資料利用之期間、地區、對象及方式：(1)期間:蒐集後三年；(2)地區：臺灣、澎湖、金門、馬祖；(3)對象：本基金會自行使用；(4)方式：本基金會日後舉辦各項活動（包括：國際親子論壇）或發行電子報等聯繫之個人資料處理與利用。5.依個人資料保護法第3條規定，當事人可行使以下權利：(1)查詢或請求閱覽；(2)請求製給複製本；(3)請求補充或更正；(4)請求停止蒐集、處理及利用；(5)請求刪除。若有上述需求，請與本基金會聯繫，於填妥本基金會當事人權利行使申請書後，本基金會將依法進行回覆。6.若未提供正確個人資料，本基金會將無法提供您特定目的範圍內之相關服務。7.此次蒐集的個人資料僅限於上述目的處理及利用，除非經過您本人的同意或法律規定外，不得揭露於第三者或散佈。8.當您親自簽名完成後，即視為您已詳閱並瞭解本同意書的內容，一旦簽署後即立刻生效。您已充分知悉本基金會上述告知事項，並同意本基金會蒐集、處理、利用上述個人資料，敬請簽名: 同意以電子文件的方式表示(請勾選) 其它：至少勾選2項
※ 我要報名的諮詢日期(時段)	上午時段9:00-12:00；下午時段14:00-17:00 5月31日(五) 下午 (總量 3、外加候補1) 6月1日(六) 上午 (總量 3、外加候補1) 6月1日(六) 下午 (總量 3) 6月2日(日) 上午 (總量 3) 7月12日(五) 下午 (總量 3、外加候補1) 7月13日(六) 上午 (總量 3、外加候補1) 7月14日(日) 上午 (總量 3) 8月2日(五) 下午 (總量 3、外加候補1) 8月3日(六) 上午 (總量 3、外加候補1) 8月4日(日) 上午 (總量 3)
※ 我要報名的場次(時間)	請務必注意場次需與諮詢日期(時段)相符
我要報名專題講座	本講座由郭煌宗醫師及家長分享，歡迎推薦親友參加。 7/13(六)下午 14:00-17:00 從依附歷程看親子在生命早期的發展契機 8/3(六)下午 14:00-17:00 從嬰幼兒氣質談親職的基調如有親友同行，請於下方之其他欄位填入親友姓名。其它：
※ 主要照顧者
※ 托育情形
※ 同住之家庭成員	祖父祖母兄姊弟妹其它：
※ 兒童特殊情況說明	請簡述兒童之診斷或發展之重要問題
※ 目前接受療育情形
※ 有關兒童之主要困擾或問題
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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報名截止
很抱歉，目前活動報名已額滿，無法再接受報名。
若希望得知本或活動訊息，參與日後本會相關活動，歡迎洽詢活動聯絡人楊小姐。
電話04-23014967，傳真 04-23015134，e-Mail : info@wdef.org.tw

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