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苗栗縣公館鄉仁安社區發展協會-憶起遊客庄．一起FUN暑假
(報名截止)
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學童姓名
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身分證字號
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性別
男
女
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EMAIL
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生日
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市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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就讀學校
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參與對象
勾選親子團請再填寫下方資訊
國小學童4-6年級
親子團
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就讀年級
本活動開放給4－6年級及目前應屆畢業學童參加
4年級
5年級
6年級
低於4年級以下(勾選親子團才需要填)
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緊急聯絡人電話
依照緊急聯絡人順序填寫
1.
2.
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緊急聯絡人
活動必要聯絡人
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2.
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午餐
選定後，禁止更改
葷
素
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選擇報名梯次
一人限報名一場，依報名順序額滿為止，報名完成後請至社區繳報名費用900元整
第一梯次：108年7月10日(三)
第二梯次：108年7月11日(四)
第三梯次：108年7月17日(三)
第四梯次：108年7月18日(四)
第五梯次：108年7月24日(三)
第六梯次：108年7月25日(四)
第七梯次：108年7月31日(三)
第八梯次：108年8月1日(四)
第九梯次：108年8月7日(三)
第十梯次：108年8月8日(四)
第十一梯次：108年8月14日(三)
第十二梯次：108年8月15日(四)
第十三梯次：108年8月21日(三)
第十四梯次：108年8月22日(四)
親子團家長姓名
請依照親子團家長順序填寫
1.
2.
親子團家長電話
請依照親子團家長順序填寫
1.
2.
親子團家長身分證
活動保險需要煩請務必請依照順序填寫
1.
2.
親子團家長出生年/月/日
活動保險需要煩請務必請依照順序填寫
1.
2.
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：1
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
報名額滿，謝謝大家踴躍的參與
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