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「探索自然•樂公益」兒童夏令營活動 (兩天一夜)
(2019-07-03)
(報名截止)
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小朋友姓名
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性別
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身分證字號
市話
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主要聯絡人行動電話
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目前就讀年級(暑假前)
三年級
四年級
五年級
六年級
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飲食習慣
葷食
素食
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主要聯絡人／關係
ex.王珍珍／母親
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主要聯絡人Line ID
報名後將成立營隊Line群組，作為行前通知、活動照片分享用途。
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匯款帳號後五碼
對帳用
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匯款日期
※
是否有特殊疾病？
可複選
以下皆無
腦炎
癲癇
心臟病
地中海貧血
氣喘
糖尿病
習慣性流鼻血
蠶豆症
小兒痲痺
高血壓
其它：
※
是否有服用慣用藥品
否
是
（續上題）慣用藥品用途／服藥頻率
用法：
身體是否曾有特殊過敏情形？
請說明導致過敏原因(ex.蛋過敏)
團報資料
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資料
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(依據人數計費：每人
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※目前報名數：20
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報名截止
感謝支持，活動目前已額滿，
若有問題，歡迎於週一至週五來電 04-25356240 黃淑娟專案經理
或至信望愛沙發后花園官方臉書私訊留言，謝謝。
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