智芽樂學 2019夏令營-BeClass報名表格2019-08-05

※ 學生姓名

※ 性別

男女

※ 營隊報名(可複選)

報名八月份的四周營隊

※ 就讀年級

※ 出生年月日

團體保險使用

※ 身分證字號

團體保險使用

午餐選擇

參與全天班者，必填此題。參與半天班者，如需代訂便當，請填下一題。如有其他特殊情況(如對某食材過敏、不吃豬肉....)請於「其他」欄備註說明

葷食
素食
其它：

※ 緊急聯絡人1姓名與電話

請加上關係，例如：王大明（爸爸） 0999-999999

緊急聯絡人2姓名與電話

請加上關係，例如：林美麗（媽媽） 0999-999999

※ Email

聯絡營隊訊息/行前通知

※ 訊息來源

您從何處得知此活動訊息？

※ 注意事項

我瞭解並同意以下網址中之報名須知及注意事項：https://reurl.cc/7L9p5

我同意

※ 課堂照片使用

您是否同意輔大推廣部及智芽樂學將學生的課堂照片上傳粉專、官網，以及家長LINE群組，並作為日後招生宣傳之用？

是，我同意
否，我不同意

※ 繳費方式

線上刷卡
ATM轉帳繳費
至智芽樂學教室現金繳費
至輔大推廣部現金繳費

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)