小小中醫師體驗營-BeClass報名表格2019-07-06

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 家長行動電話：

※ E-mail(報名成功有系統信件通知)：

※ 地址 (請詳填地址，未完整填寫不算報名成：

※ 學校名稱/年級：

※請家長全程陪同(並且遵守規定)：

是的，沒問題

※活動緊急聯絡人/關係：

※我要參加小小中醫體驗營：

每位只限報名一梯次

5/25 弘生堂-東區忠孝路476號 (總量 20)

6/8 弘濟堂-東區忠孝路386號 (總量 20)

6/22 弘生堂-東區忠孝路476號 (總量 20)

7/6 弘濟堂-東區忠孝路386號 (總量 20)

※請加入[加入才能掌握更多體驗營喔]：

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※填寫家長之Line帳號名稱 (核對報名資料用)：

※所有個資，主辦單位會保密不會洩漏個資，個資僅提供給主辦單位與協辦：

是的，我了解

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)