108年戒菸衛教人員「核心實體」課程-BeClass報名表格2019-07-31

※ 姓名(請填寫正確姓名)

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ 公司電話

()#

EMAIL

※ 地址

※ 戒菸衛教人員核心實體課程：

請擇一場次參加即可。

第一場次7月16日(二)13:30-17:20 (總量 120)

》報名期間 2019-07-01 00:00 至 2019-07-12 23:30

第二場次7月31日(三)13:30-17:20 (總量 120)

》報名期間 2019-07-01 00:00 至 2019-07-26 13:30

※ 醫事人員戒菸服務訓練系統線上課程完訓畫面

畫面須包含學員姓名及身份證字號、證書積分資料的積分統計及積分紀錄明細(詳見範例)

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

領有3年內之有效初階證書

請注意-證書需為3年內有效之證書，否則視為未受訓者。

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ 醫事人員類別

※ 醫事人員專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 服務機構(請寫全銜)

※ 服務工作縣市

本課程提供高雄市執業醫事人員優先參加，非本市之醫事人員，先行以備取名單後補。

高雄市
其它：

※ 服務機構地址

※ 證書寄達地址及郵遞區號

同服務機構地址
其它：

※ 職稱

※ 工作場域

備註

1.本課程需前後測，請準時出席並完成課程。2.若有相關問題,請洽713-4000分機1655余小姐、分機1624陳小姐。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)