108年大專校院腦性麻痺學生成長夏令營-BeClass報名表格2019-08-05

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108年大專校院腦性麻痺學生成長夏令營(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ 行動電話		市話	() #
※ Email
地址
血型	A型 B型 O型 AB型其它：
※ 就讀學校 (需備註科系及年級)
※ 身高及體重
※ 障礙程度	輕度中度重度極重度其它：
※ 伴隨障礙及症狀	肢體視力聽力口語智力癲癇心臟疾病精神疾病氣喘過敏腸胃疾病蠶豆症其它：
※ 特殊狀況(1.發燒時伴隨症狀.2.緊張時伴隨症狀3.其他特殊狀況)
※ 使用輔具	不需使用輔具可收納電動輪椅可收納手推輪椅不可收納電輪或手推助行器拐杖其它：
※ 操作輔具狀況	不需使用輔具可自行操作輔具需他人操作輔具其它：
※ 盥洗及進食狀況	進食及盥洗皆不需協助進食需協助，盥洗自理進食自理，盥洗需協助進食及盥洗皆須協助其它：
※ 膳食	葷食素食其它：
※ 衣服尺寸	S M L XL 2XL 3XL 其它：
※ 緊急聯絡人(1.姓名2.手機3.市內電話4.與學員關係)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：85

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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