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臺中市南區國光國民小學108學年度第1學期『課後照顧服務』(第二階段)報名表
(2019-08-30)
(報名截止)
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班級(3年4班,請填304)
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姓名
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性別
男
女
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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EMAIL
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行動電話
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市話
(
)
#
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緊急聯絡人、緊急連絡人電話
例:奶奶,0910-123456。
※
班別
課照2(僅限1升2年級學生)
(總量 24、外加候補5)
課照3(僅限2年級升3年級學生、3年級升4年級學生)
(總量 20、外加候補5)
※
接送方式(六點以後)
家長接送。
自行回家。
※
是否參加課後社團/補救教學/補習
否。
是。(勾選此選項,請務必回答下一個問題,以利課照老師掌握學生動向!!)
接上題。
例:每週三舞蹈社13:30-15:00
備註
例:疾病、服藥、不能吃的食物...等。
※
身分別
原住民。
低收入戶。
身障生。
一般生(非上述類別)。
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資料
總金額
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:70
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