2019年臺中市身心障礙游泳教學營計畫(已截止報名)-BeClass報名表格2019-06-15

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

地址

※ 障礙類別

至少勾選1項

學員身障證明/手冊

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 障礙程度說明

※請詳述您的障礙情形，以利課程分組規劃安排。

※ 是否曾經接觸過游泳運動？

請概述自身游泳能力狀況作為教學分組依據，以提供更完善、完整之課程內容

※ 是否需自行安排陪同者

是
否

學員陪同者資料

如需自行安排陪同者，請填寫陪同者資料(1姓名、2出生年月日、3身分證字號、4性別、5聯絡電話)以供本會投保。

※ 已將監護人同意書填妥並郵寄至本會秘書處

務必下載監護人同意書，填寫完畢後郵寄至40345臺中市西區金山路18-3號3樓許秘書收，如未繳交監護人同意書將不予以報名參與。

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)