108/7/28 安寧照護種子人員培訓(高階1)-BeClass報名表格2019-07-28

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

市話

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※ 地址

※ 手機號碼

※ 出生年月日

※ 身分證字號

※ 任職單位

※ 職稱

※ 一、是否為會員

會員：意指已繳108年的常年會費者
非會員

※ 二、已完訓之項目

若基礎或進階均沒完成，不可參加本課程

107/12/24 基礎（具完訓證明）
107/01/07 進階（具完訓證明）
108/05/26 基礎（具完訓證明）
108/07/13 進階

至少勾選2項

※ 1. 基礎完訓證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

2. 進階完訓證明

108進階者，免提供

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 三、繳費方式

繳費完畢，請line給學會官方Line(id：@gnf9881i )告知小幫手

銀行/郵局臨櫃繳費（收據翻拍後，line給學會小幫手）
ATM轉帳（匯款帳號後4碼，line給學會小幫手）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)