※ 中文姓名 | |
| ※ 英文姓名 | |
| ※ 性別 | |
| ※ 出生日期 | |
| ※ 國籍與地區 | |
| ※ 身分證號碼或護照號碼 | |
| 最高學歷 | |
| ※ 手機號碼(+國際電話代碼) | |
| LINE ID | |
| WE CHAT ID (微信) | |
| ※ E-MAIL | |
| ※ 通訊地址 | |
| ※ 服務單位 | |
| ※ 職稱 | |
| ※ 個人簡介與專業背景 | |
一、緊急聯絡人資訊 |
| ※ 1.緊急聯絡人姓名 | |
| ※ 2.緊急聯絡人電話號碼 | |
| 3.與緊急聯絡人關係 | |
二、正念學習經歷 |
| ※ 1.請列出曾參加的正念學習經歷 | 請寫出正念學習課程名稱、課程講師、課程時間、課程地點.等 |
| ※ 2.請列出已完成OMC MBCT教師培訓M1-M2-M4(或OMC MBCT種子教師)的基本資訊 | |
| ※ 2-1.OMC MBCT M1證書 | |
| ※ 2-2.OMC MBCT M2 證書 | |
| ※ 2-3. OMC MBCT M4 證書 | |
| ※ 3. 請敘述曾經參加正念靜觀禪修經驗(M3) | |
| ※ 4.請詳列您所授課的MBCT與正念課程的基本資料(曾經或現在或預定) | 請說明課程名稱、講師姓名、參加對象、學員人數、課程時間與週數、課程地點、主辦單位...等 |
| ※ 4-1.1.請上傳一期課程之簡章或講義 | |
| ※ 4-2.請上傳一期授課反思與紀錄 | |
| ※ 5.請簡述現在您的正念練習與正念對您的意義與影響 | |
| ※ 6.參加本次團督的動機與期待 | |
三、住宿資訊 1.本課程學員一律統一住宿，三餐提供素食餐點。
2.住宿費請於入住當天報到現場繳交台幣(TWD)給報到人員即可。
(住宿費用：1人1間每人台幣(TWD)850元/日；2人1間每人台幣(TWD)700元/日。) |
| ※ 1.您是否能配合全程住宿與素食 | |
| ※ 2.住宿日期 | |
| ※ 3.住宿方式 | |
四、學費資訊 請收到EMAIL錄取通知單後，繳費即可，屆時將提供匯款辦法。 |
| ※ 1.學費付款幣別 | |
| ※ 2.希望開立發票名稱 | |
| 留言板 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
