108年度小小樂活醫學體驗營-BeClass報名表格2019-08-13

※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ 地址

※ 緊急聯絡人姓名

緊急聯絡人電話

※ 年級

※ 梯次

8/13(二)彰化市秀傳上午場 (總量 44)

8/13(二)彰化市秀傳下午場 (總量 40)

8/14(三)彰化市秀傳上午場 (總量 42)

8/20(二)鹿港鎮彰濱秀傳上午場 (總量 36)

8/20(二)鹿港鎮彰濱秀傳下午場 (總量 46)

8/21(三)鹿港鎮彰濱秀傳上午場 (總量 36)

※ 繳費方式

如選擇ATM匯款者，請於其它預先填寫繳款帳戶末五碼，謝謝。(繳款帳號不要填到VISA卡號了喔－)

自行繳款：彰化市秀和基金會
自行繳款：彰濱秀傳樂活紓壓中心
郵政劃撥
轉帳匯款：請記得勾選其它並填寫末五碼喔!
其它：

至少勾選1項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)