2019年肺癌新趨勢報名資料(未受理報名者請勿填寫)-BeClass報名表格2019-07-21

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2019年肺癌新趨勢報名資料(未受理報名者請勿填寫) (2019-07-21)(報名截止)

※ 資料填寫人真實姓名		※ EMAIL
※ 行動電話
報名時增加人姓名(無可免填)
※ 資料填寫人性別	男女
※ 戰友性別	男女
※ 戰友年齡
※ 戰友居住縣市 [如: 新北市]
※ 戰友居住鄉鎮市區 [如: 板橋區]
※ 戰友現在是肺長壽社團成員嗎?	是否
※ 目前就診醫院(如:長庚、榮總、台大、三總)
※ 院區(總院或分院所在地如:林口、北投、內湖)
※ 午餐(含增加的人)	1個葷食 2個葷食 1個素食 2個素食 1葷1素不用餐(自備)
※ 確診西元年
※ 確診月份
※ 確診期別
※ 病理組織(可複選)	肺腺癌鱗狀細胞癌大細胞肺癌小細胞肺癌其它型不知道等待確認中其它：
※ 基因突變及免疫指標	曾經組織切片檢驗基因突變是否
※ 基因突變及免疫指標	曾經液態(血液)檢驗基因突變是否
※ 基因突變及免疫指標	是否曾經自費基因檢驗是否
基因突變及免疫指標	如有曾經進行自費檢驗，自費金額為 (如有多次檢驗，請填寫金額最高的一次)
※ 基因突變及免疫指標	曾經驗出的基因突變(可複選) EGFR ALK ROS1 MET RET HER2 BRAF NTRK 不知道其它：
基因突變及免疫指標(可複選)	如為EGFR突變陽性外顯子(可複選) 18 19 20 21 T790M 不知道其它：
※ 基因突變及免疫指標：	曾經進行PD-L1檢測是否
※ 基因突變及免疫指標：	PD-L1 比率沒有檢驗＞50% 30%－50% 1%－30% ＜1% 不知道等待確認中
※ 是否做過化學藥物治療(化療)	是否
※ 是否做過標靶藥物治療	是否
※ 是否做過免疫抑制劑治療	是否
其他治療方式	免疫細胞高劑量維他命C 其它：
※ 以下皮膚副作用分級不一定符合個人狀況，請選擇最接近個人的症狀選項的敘述。	皮膚乾燥、搔癢第0級沒有明顯症狀第1級分布體表面積小於10%，沒有伴隨發紅或搔癢第2級分布體表面積-10－30%，且伴隨發紅或搔癢第3級分布體表面積大於30%，且伴隨發紅或搔癢
※ 以下皮膚副作用分級不一定符合個人狀況，請選擇最接近個人的症狀選項的敘述。	皮膚龜裂第0級沒有皮膚龜裂症狀第1級輕微疼痛，皮膚表面看到裂隙第2級中度疼痛，皮膚表面伴有出血症狀第3級嚴重疼痛，限制自我照顧(如:用餐)能力
※ 以下皮膚副作用分級不一定符合個人狀況，請選擇最接近個人的症狀選項的敘述。	丘疹膿皰疹(及其他皮疹) 第0級沒有丘疹膿皰疹症狀第1級分布體表面積小於10%，可能伴隨發紅、搔癢、疼痛第2級分布體表面積-10－30%，可能伴隨發紅、搔癢、疼痛第3級分布體表面積大於30%，可能伴隨發紅、搔癢、疼痛第4級分布體表任何範圍，可能伴隨發紅、搔癢、疼痛，需靜脈注射抗生素治療
※ 以下皮膚副作用分級不一定符合個人狀況，請選擇最接近個人的症狀選項的敘述。	甲溝炎第0級沒有甲溝炎症狀第1級指甲根部紅腫，皮膚易破皮第2級指甲根部紅腫，指甲的甲床與甲片分離，疼痛明顯第3級有化膿性肉芽組織，嚴重影響日常生活，須手術或抗生素治療
※ 以下皮膚副作用分級不一定符合個人狀況，請選擇最接近個人的症狀選項的敘述。	手足皮膚(含手足症候群) 第0級沒有手掌和腳掌的皮膚症狀第1級手掌和腳掌輕微皮膚發炎或發紅第2級手掌和腳掌皮膚改變，如:脫屑、出血、水疱，有輕微疼痛。第3級手掌和腳掌潰瘍性皮膚炎，疼痛影響日常生活進行。
※ 以下皮膚副作用分級不一定符合個人狀況，請選擇最接近個人的症狀選項的敘述。	光敏感反應有光敏感反應無光敏感反應
※ 以下皮膚副作用分級不一定符合個人狀況，請選擇最接近個人的症狀選項的敘述。	毛髮改變(變少或變多) 無改變毛髮變少頭皮膿泡，毛囊發炎，毛髮變少。毛髮變多眉毛增長，毛髮增多，有多毛症。
※ 肺部手術治療	是否
※ 是否做過放射治療	是否
做過哪種放射治療(可複選)(未做過可免填)	一般放療Ｘ光刀光子刀（諾力刀,標靶真光刀) 銳速刀伽馬刀螺旋刀電腦刀質子刀重粒子刀其它：
放療部位(可複選)((無可免填)	頭部胸腔骨頭肝臟其它：
放療副作用(可複選,無做過可免填)	急性副作用 (治療階段至結束後3－6個月) 無疲倦、嗜睡食慾不振 (或噁心、嘔吐) 腹瀉皮膚發炎反應 (或掉髮) 食道或氣管發炎放射性肺炎腦組織水腫心臟血管症狀(心包膜炎或心肌炎) 頭痛或頭暈咳嗽其它：
放療副作用(可複選,無做過可免填)	長期副作用 (治療結束半年以後) 無皮膚變化 (皮膚會變得乾燥皮膚變黑 ) 肺部纖維化局部組織纖維化(受照射的組織) 食道狹窄腦組織受損視力減退及視神經病變聽力下降其它：
放射治療總費用(無可免填)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：115

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