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2019兒童暑期輔導成長營
(2019-06-26)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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生日
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EMAIL
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行動電話
市話
(
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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就讀學校與年級
範例:三民國小/六年級
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血型
A型
B型
AB型
O型
其它:
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緊急連絡人/關係
範例:王大明/父親
※
緊急連絡人電話
請留手機為佳
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報名梯次
系統顯示報名人數僅供參考,後續將依報名時間順序,6月17日於高雄市毒防基金會臉書粉絲專頁公布錄取名單。
第一梯次7/3-7/5
(總量 100、外加候補20)
第二梯次8/27-8/29
(總量 100、外加候補20)
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衣服尺寸
XS
S
M
L
XL
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是否吃素
是
否
特殊疾病史
例如:過敏體質、心臟病、氣喘…等
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家長同意書
為確保兒童身心健康,其志願參加活動,已詳閱過「2019兒童暑期輔導成長營」之活動流程及規定,並同意遵守大會於活動中所約定事項,在活動中如有任何不適須主動知會工作人員,另外,本人同意活動畫面無償提供大會做為公益及教學使用。
同意
※
是否參加過 毒防基金會之營隊和活動呢?
是
否
其它:
是在那裡得知此次報名資訊的呢?
請告訴我們得知活動資訊的管道,讓我們之後能在相關管道發送更多活動訊息
其他想要跟我們說的話
※
父母的LINE ID為?
將父母的LINE加入群組,以便往後有精彩活動可告知。
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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(依據人數計費:每人
元)
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員