新北市新市國小大手牽小手-暑期課後照顧班-BeClass報名表格2019-07-08

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

Email

※ 班級

請選填現在年班

※ 座號

請選填現在座號

※ 參加學生類別

一般生(全額收費)
108年度低收入戶(免費)。
持有有效期限內之身心障礙生手冊(免費)。
原住民身分註記之學生(免費)。
持有新北市身心障礙學生特教資格證明書(免費)
弱勢兒少(免費)。

※ 班別

請以現年級勾選

一年級(7/8－8/9，每週一－五8:00-12:00上課)
二年級(7/8－8/9，每週一－五8:00-12:00上課)
三年級(7/8－8/9，每週一－五8:00-12:00上課)
四年級(7/8－8/9，每週一－五8:00-12:00上課)
五年級(7/8－8/9，每週一－五8:00-12:00上課)

※ 以年段分班人數仍不足20人時，是否同意接受混齡編班？

同意
不同意

身體特殊狀況

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)