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108花蓮品格英語學院品格實踐家庭營
(2019-07-06)
(報名截止)
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學生中文姓名
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學生英文名字
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性別
男
女
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身分證字號
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生日
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聯絡人-EMAIL
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學生就讀哪個縣(市)學校
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學生就讀學校
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年級
請選擇
暑假過後升五年級
暑假過後升六年級
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學生健康狀況
健康
氣喘
蠶豆症
頭蝨
注意力缺陷
食物過敏
藥物過敏
糖尿病
腎臟病
血友病
肝炎
癲癇
腦炎
氙氣
重大傷病
心臟病
其它：
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家庭結構
小提醒：本活動除單親家庭外，需父母雙親共同參與課程！（單親僅需填其中一方資料即可，謝謝）
雙親家庭
單親家庭
父親姓名
父親行動電話
母親姓名
母親行動電話
連絡電話(日)
連絡電話(夜)
聯絡地址
家庭膳食
若特殊飲食，請於其他自行填寫，謝謝!! 格式如:父葷/素；母葷/素；學生葷/素
全葷
全素
其它：
重設/reset
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參加梯次
每梯次錄取35個學生，備取10名 (依報名順序錄取)
第一梯次：7/06（六）～7/10（三）
(總量 45)
第二梯次：7/13（六）～7/17（三）
(總量 45)
第三梯次：7/20 (六) ～7/24 (三)
(總量 45)
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請分享您及家人參加品格實踐家庭營的原因及對於參與這個活動的期望：
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如何得知活動資訊
親朋好友推薦
社群網站(例:FB)
宏達文教基金會官網
品格英語學院官網
學校老師推薦
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：91
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