2019【科技 in LiFE-生涯探索課程】預約申請單-BeClass報名表格2019-09-30

※ 學校名稱

※ 地址

※ 聯絡人(本活動聯絡窗口)

※ 聯絡人職稱

※ EMAIL(主辦單位主要聯絡方式)

※ 學校聯絡電話

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※ 行動電話

※ 代理人姓名/職稱

※ 代理人電話

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※ 預選第一順位上課日期

執行期程2019年9月16日開始辦理－12月20日

※ 預選第二順位上課日期

執行期程2019年9月16日開始辦理－12月20日

為方便調配講師，請提供可安排的第二順位上課日期，請不要設定同一日，以免錯失講師安排的機會。

※ 預選第三順位上課日期

執行期程2019年9月16日開始辦理－12月20日

為方便調配講師，請提供可安排的第三順位上課日期，請不要設定同一日，以免錯失講師安排的機會。

※ 預計上課節次

※ 預計上課時間

承上題，請依您所選填的節次，填入上課時間，每課程主題皆須2節課。請「勿」安排早自習時段，給講師較充足的交通時間。

課程總時數100分鐘(約2節課不含下課)

※ 預計上課年級

十一年級(高二) 十二年級(高三)

至少勾選1項

※ 預計上課人數

為維持上課品質，請填入實際上課人數，每場次上課人數請勿超過50人，以利講師準備。

如人數超過課程限制，經協調仍無法配合者，本會有權取消報名資格。

※ 預計上課場地

本活動含講座及互動活動，請依課程說明需求安排適合場地。

ex.電路板樓 3F多媒體教室

※ 確認資料

本人已確認上列資料填寫正確且完整，並同意擔任課程聯繫窗口，如有任何異動會主動通知主辦單位。

是

※ 活動消息來源

請問您是從什麼管道得知這個活動的消息？

主管機關(教育部/教育局/教育處)轉發的公文
電路板環境公益基金會的官方網站
其他學校的老師推薦
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 申請本會課程動機

議題剛好對應教育部發布之課綱，讓專家來講解更好
覺得學生有必要增加此議題的認識
只要是免費演講都會積極申請
校長或主任指定要申請
我不清楚為什麼我要申請
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)