108年度甲類輔具課程報名-BeClass報名表格2019-07-06

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 服務單位

※ 職稱

※ 服務單位電話

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※ 生日

3-5碼完訓證書收件郵遞區號

※ 完訓證書收件地址

備註

目前從事長照輔具評估
目前任職醫院提供出院準備服務
其它：

※ 保證金

課程免費，但仍須繳交 5,000 元保證金，保證金將在學員完成所有課程、測驗，並取得結業證書後退還。

5,000元

※ 所屬公會

※ 報名區域

每班預計錄取50人（10人為共同主辦單位推薦，40人開放報名）

北區 (總量 40、外加候補10)

中區 (總量 40、外加候補10)

南區 (總量 40、外加候補10)

東區 (※請續下題勾選) (總量 40、外加候補10)

東區學員基礎課程上課區域

此項目僅限報名【東區】學員選取，報名【北、中、南】區學員請勿勾選

北區
中區
南區

代訂便當－中區

僅提供中區報名學員勾選

葷
素

代訂便當日期－中區

依前項葷/素食及此項日期訂購便當（僅提供中區報名學員勾選）

07/13
07/14
07/20
07/21
08/03
08/24
08/31
09/01
09/21
09/22

代訂便當－南區

僅提供南區報名學員勾選

葷
素

代訂便當日期－南區

依前項葷/素食及此項日期訂購便當（僅提供南區報名學員勾選）

07/20
08/03
08/17
08/18
08/31
09/01
09/08
09/21
09/22
09/28
09/29

代訂便當－東區

僅提供東區報名學員勾選

葷
素

代訂便當日期－東區

依前項葷/素食及此項日期訂購便當（僅提供東區報名學員勾選）

08/10
08/11
08/17
08/18
08/25
08/31
09/07
09/08
09/28

※ 是否已詳閱簡章說明，完全瞭解後報名課程

我已詳閱簡章並同意主辦單位作業程序,將配合主辦單位寄發(保證金)繳費通知後繳交課程保證金，並於指定期限內回傳相關資料。

備註

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)