BeClass 線上報名系統
小兒及成人吞嚥之新興議題研討
(2019-06-02)
(報名截止)
※
姓名
※
身分證字號
※
Email
※
行動電話
市話
(
)
#
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
身分別
台北市語言治療師公會現任會員
新北市語言治療師公會現任會員
桃園市語言治療師公會現任會員
台北市營養師公會現任會員
臺北市立聯合醫院中興院區院內員工
牙醫師
其它：
※
匯款帳號後五碼
若為免費者請填 ′不需繳費′
※
匯款或轉帳日期
免費者請填寫′不須繳費′；候補者請填′待報名成功後繳款′
※
目前所屬醫療院所及單位
※
職稱
收據抬頭 (如需收據報帳者，請填寫)
以臺北市立聯合醫院院內員工報名者，請上傳員工證影本
檔案格式：圖檔或PDF檔
檔案大小上限：
3,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
關於課程，是否有問題想提出? 歡迎提供問題，我們將提供給講師做為參考
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：196
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
196
