台南市立醫院108年暑假學生服務學習報名窗口-BeClass報名表格2019-07-09

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台南市立醫院108年暑假學生服務學習報名窗口(報名截止)

※ 姓名		※ 就讀學校
※ 性別	男女	※ 身分證字號
※ 生日		※ 市話	() #
※ 行動電話		※ EMAIL
※ 地址
※ 家長姓名		※ 家長聯絡電話	()#
※ 請選擇服務梯次	每一梯服務時數為15小時，每人限選1梯第一梯次：108年7月8日～108年7月12日，上午：8:30～11:30。(不含六日) (總量 6) 第二梯次：108年7月8日～108年7月12日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 10) 第三梯次：108年7月15日～108年7月19日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 9) 第四梯次：108年7月15日～108年7月19日，下午：14:00～17:00。(不含六日) (總量 11) 第五梯次：108年7月22日～108年7月26日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 11) 第六梯次：108年7月22日～108年7月26日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 12) 第七梯次：108年7月29日～108年8月2日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 12) 第八梯次：108年7月29日～108年8月2日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 12) 第九梯次：108年8月5日～108年8月9日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 10) 第十梯次：108年8月5日～108年8月9日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 11) 第十一梯次：108年8月12日～108年8月16日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 10) 第十二梯次：108年8月12日～108年8月16日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 12) 第十三梯次：108年8月19日～108年8月23日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 12) 第十四梯次：108年8月19日～108年8月23日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 12) 第十五梯次：108年8月26日～108年8月30日，上午：08:30～11:30。(不含六日) (總量 12) 第十六梯次：108年8月26日～108年8月30日，下午：14:00～17:00(不含六日) (總量 12)
※ 欲參加之教育訓練場次?	每人須選定一場次參加 108年6月28日(五)18:00－19:00，於本院五樓大會議室 108年6月29日(六)10:00－11:00，於本院五樓大會議室
※ 是否接受安排至急診服務?	可接受至急診服務者將依報名順序安排是否
※ 是否為身心障礙者?	若為身心障礙者將依障別安排至適當單位是否其它：
※ 我已詳細閱讀本活動規定，並願遵守之。	如無法接受本活動規定，請勿報名! 是否
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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