108年暑期教育人員研習活動「樂在森活~溪頭小半天教師人文生態研習營」-BeClass報名表格2019-07-03

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 參加梯次

7/03-7/05
7/31-8/02

※ 飲食習慣

葷食
素食

※ 緊急聯絡人姓名及電話

例：王小明0912-123456(父親)

※ 報到地點

台中火車站9:00-9:30
南投縣團委會10:00-10:30

我的室友(雙人房、三人房、四人房，自己不用填)

團報者，＂每人＂需各寫一份報名表。

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※ 繳費資訊

請務必於三日內繳費(假日除外)，才算完成報名喔，否則額滿為止，無法幫您保留位置唷！

尚未繳費(三天內，假日除外，完成繳費後回覆繳費資訊)
我已完成繳費(請傳匯款收據到190304@cyc.tw；傳真至049-2223834並註明：梯次、姓名、電話)

其他備註事項

※ 同意書

您同意本會為連繫、管理、行銷等目的，得處理、利用您的資料發送各項服務資訊。除法令要求及您的同意外不會將這些資料提供予第三人或挪為他用。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)