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2019/9/28~29 台灣增生療法醫學會花蓮義診活動 ─ 資格審查(見習組) (2019-09-28)(報名截止)
※ 姓名
※ 性別
 
※ EMAIL
※ 行動電話
※ 訓練醫院及科別
※ 專科年數
※ 目前工作醫院
※ 專科specialty
※ Prolo year
※ Prolo case總量約 【Anatomical guidance】













※ Prolo case總量約 【Ultrasound guidance】













※ Prolo case /week






※ prolo常打部位







※ 是否參加過本會舉辦的workshop









※ 是否參加過國外的workshop







※ 預訂出發日期時間及交通工具【此為參考用,非實際購票班次】
參考台鐵的列車時間,團體車票訂購日期 07/28









預訂出發日期時間【搭乘飛機】,此為調查用,請自行訂票:




※ 預訂回程日期時間及交通工具【此為參考用,非實際購票班次】
參考台鐵的列車時間,團體車票訂購日期 07/30








預訂回程日期時間【搭乘飛機】,此為調查用,請自行訂票:




※ 若在參加名額內,是否會攜伴?幾位?
請詳細說明幾大幾小,此跟配房及餐點有關
※ 可否與他人同住,接受學會配房?(住房負擔費用 後續再公告)
若不接受配房,請在“其他”欄位填入 希望的房間形式(住房負擔費用 後續再公告)




※ 飲食特殊需求(午餐及09/28晚餐)
晚會晚餐因可能會採取外燴、烤肉、烤乳豬等方式,若您有非常特別之需求,請告訴我們




※ 是否參加09/28(六)晚會
一年一次的義診,希望大家可以踴躍參與晚會


※ 09/28 (六)晚會用餐人數 ─ 大人
請加上自己本人的人數(不包含小孩)
※ 09/28 (六)晚會用餐人數 ─ 小孩

[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
謝謝您的支持,目前名額已額滿。

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