2019/9/28~29 台灣增生療法醫學會花蓮義診活動 ─ 資格審查（見習組）-BeClass報名表格2019-09-28

※ 姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 訓練醫院及科別

※ 專科年數

※ 目前工作醫院

※ 專科specialty

※ Prolo year

※ Prolo case總量約【Anatomical guidance】

※ Prolo case總量約【Ultrasound guidance】

※ Prolo case /week

※ prolo常打部位

※ 是否參加過本會舉辦的workshop

※ 是否參加過國外的workshop

※ 預訂出發日期時間及交通工具【此為參考用，非實際購票班次】

參考台鐵的列車時間，團體車票訂購日期 07/28

預訂出發日期時間【搭乘飛機】，此為調查用，請自行訂票：

9/27(五) 松山 07:30-花蓮 08:20 (B7-8971)
9/27(五) 高雄 12:30-花蓮 13:35 (AE7931)
9/27(五) 松山 18:50-花蓮 19:40 (B7-8977)
9/27(五) 台中 18:50-花蓮 19:50 (AE731)

※ 預訂回程日期時間及交通工具【此為參考用，非實際購票班次】

參考台鐵的列車時間，團體車票訂購日期 07/30

預訂回程日期時間【搭乘飛機】，此為調查用，請自行訂票：

9/29(日) 花蓮 08:50-台北 09:30 (B7-8972)
9/29(日) 花蓮 20:10-松山 20:50 (B7-8978)
9/29(日) 花蓮 20:20-台中 21:20 (AE732)
9/29(日) 花蓮 14:05-高雄 15:10 (AE7932)

※ 若在參加名額內，是否會攜伴？幾位？

請詳細說明幾大幾小，此跟配房及餐點有關

※ 可否與他人同住，接受學會配房？（住房負擔費用後續再公告）

若不接受配房，請在“其他”欄位填入希望的房間形式（住房負擔費用後續再公告）

自行處理住宿（請於′其他“說明住宿地點，以便了解動向）
可接受配房
不接受配房(若不便接受配房，或於分配房型時若無法配合您的需求，則需請您另行處理住宿）
其它：

※ 飲食特殊需求（午餐及09/28晚餐）

晚會晚餐因可能會採取外燴、烤肉、烤乳豬等方式，若您有非常特別之需求，請告訴我們

美食佳餚皆享用
不食牛
素食
其它：

※ 是否參加09/28（六）晚會

一年一次的義診，希望大家可以踴躍參與晚會

參加
不參加

※ 09/28 (六)晚會用餐人數 ─ 大人

請加上自己本人的人數(不包含小孩)

※ 09/28 (六)晚會用餐人數 ─ 小孩

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)