108年度家庭暴力加害人多元處遇資源培力計畫處遇觀摩研討會(台北)-BeClass報名表格2019-10-03

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市話

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※ 生理性別

女
男
其它

※ 最高教育程度

※ 年齡

※ 參訓資格

請填選您所符合的資格，以利承辦人確認您的身份

直轄、縣(市)政府辦理家庭暴力加害人業務相關人員
加害人處遇專業人員
曾參與相對人工作者專業訓時數達15小時者優先(符合此資格者請務必將相關證明上傳，未上傳者，將保留報名資格)

曾參與相對人工作者專業訓時數達15小時者參訓證明

因表單功能限制，僅能上傳一個檔案，請於上傳前將資料整併

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 服務對象

家庭暴力加害人
家庭暴力被害人
兩者皆服務
其它：

※ 服務類型

認知教育輔導
戒酒教育輔導
兩者皆有
其它：

※ 服務單位名稱

※ 職稱

※ 服務年資

※ 申請積分需求

※ 中午用餐選項

響應環保，請自行準備餐具

葷
素
不需要

公文受文者

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公文寄送郵遞區號(請填寫完整五碼)

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公文寄送地址

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其他特殊需求或疑問

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)