2019藥物科技研習營-高中組-BeClass報名表格2019-07-09

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2019藥物科技研習營-高中組 (2019-07-09)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 出生年次
※ 行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
※ 就讀學校	請填寫高中、年級以及類組
※ 緊急連絡人資訊	請填寫緊急連絡人姓名、電話及關係 1. 2. 3.
※ 飲食習慣	葷食葷食不吃牛葷食不吃海鮮(對海鮮過敏) 素食(蛋奶素) 素食(全素)
特殊疾病	是否有糖尿病或氣喘等特殊疾病
※ 興趣及專長
※ 是否參加過其他營隊	是(請於其他欄位填寫營隊名稱) 否其它：至少勾選1項、最多勾選2項
※ 訊息得知方式	基金會粉絲專頁學校公告家長告知同學/朋友/親戚推薦地方粉絲專頁公告其他粉絲專頁公告文物館佈告欄 beclass報名系統至少勾選1項
※ 交通方式	搭乘公車到大甲火車站搭乘火車到大甲火車站自行前往永信醫藥文物館其它：
※ 同意將照片提供給永信李天德醫藥基金會作非營利使用	我了解了
※ 你對藥物科技研習營的想像是什麼？什麼動機讓你想要參加?
※ 你希望這個營隊帶給你什麼？
※ 請簡單介紹一下你自己(可包含個人特質、興趣、課業、課外活動等經驗)
※ 我的爸爸/媽媽/親友知道並同意我參加2019藥物科技研習營，並承諾在營期間遵守營隊相關規則。	同意不同意
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：63

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
報名表填寫完成，錄取名單於5月17日(週五)透過官網、mail及facebook臉書粉絲團公告。

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