108年運動i臺灣計畫-樂齡樂活保健康，我愛運動班(屏東)-BeClass報名表格2019-06-29

108年運動i臺灣計畫-樂齡樂活保健康，我愛運動班(屏東) (2019-06-29)(報名截止)

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※ 希望通知或聯絡的方式	選擇最常用的通知方式以利通知。 LINE 手機簡訊電子郵件臉書市話其它：
陪同者姓名	有陪同者請填寫
參加者與陪同者關係	有陪同者請填寫
※ 就學狀況
身心障礙類別	依身心障礙狀況選填可複選無身心障礙狀況小兒麻痺智能障礙腦性麻痺肢體障礙發展遲緩視覺障礙聽覺障礙自閉症唐氏症肌肉萎縮症小腦萎縮症漸凍症腦中風多重障礙其它：
※ 身體失能狀況	身體活動參與困難的說明無重大失能狀況有慢性病體能較差無法行走需要輔具幫忙其它：
身體狀況告知與運動安全篩檢為活動辦理安全，請填寫參加者身體狀況，讓治療師可以先了解參加者狀況，以利評估是否適合參加活動
※ 疾病狀況說明	為辦理活動安全，請確實填寫，若有需要特別注意的疾病狀況或疾病已獲控制可在其他欄註明無任何先天疾病無任何慢性病醫師評估不適合參加體能訓練有氣喘有癲癇(控制穩定) 有癲癇(控制不穩定) 有心臟病有慢性疾病慢性病服藥控制穩定其它：
※ 您有經常運動嗎?	填寫運動習慣經常運動(每週3次以上) 偶而運動(每週1次) 很少運動(每個月小於4次) 幾乎不運動其它：
※ 體重有無過重狀況	可以填寫身高與體重，或對照身體質量指數(BMI)對照有過重無過重其它：
※ 是否有醫師告訴過您，您的心臟有些問題，您只能做醫生建議的運動？	醫師告知心臟有無狀況是否其它：
※ 您是否曾在您從事體能活動時出現胸痛的現象？	運動時心臟功能有無狀況是否其它：
※ 最近一個月，在沒從事體能活動情況下，您是否曾出現胸痛的情形？	體能活動時心臟表現狀況是否其它：
※ 您是否曾因暈眩而失去平衡或意識的情況？	有無暈眩狀況是否其它：
※ 這一年是否因平衡能力不佳而跌倒過	平衡能力狀況是否其它：
※ 從事體能活動是不是會使得您的骨骼或關節的問題更嚴重或惡化？	骨骼關節是否有問題是否其它：
※ 目前你是否正在服用醫師所開立的治療血壓或心臟問題的藥物?	血壓或心臟病用藥狀況是否其它：
※ 目前你是否正在服用醫師所開立的治療糖尿病的藥物?	糖尿病用藥狀況是否其它：
※ 有無其他慢性病	慢性病狀況沒有慢性病有慢性病，穩定控制中。(如血壓；血糖；血脂；尿酸；腎臟病) 有慢性病，控制不太穩定有慢性病，醫師建議要運動改善有慢性病，醫師建議不太適合運動其它：
※ 您是否有任何不適合體能活動的原因？	有沒有其他不適合運動狀況是否其它：
※ 其他注意事項
※ 備註	請填寫相關事項，如推薦治療師、老師，疾病注意狀況醫師建議參加定期運動班治療師建議參加定期運動班老師建議參加定期運動班無特殊注意狀況其它：
對本次活動期待	培養運動習慣增進身體健康延緩失能狀況其它：
※ 活動報名費用1,500元(內含300元保證金，出席率達9成可退保證金，請確定錄取後才繳費。)	＊費用說明：（1）報名參加本計畫之身心障礙者，確定錄取後應於活動前完成報名手續並繳交活動費用1,500元(內含300元保證金，出席率達9成可退保證金)。(非不可抗力因素，活動依時間辦理，不依場次退費。) （2）活動費用均包含主管機關規定之保險費、講師費、場地費、器材費等。＊繳費方式:(請確定錄取後才繳費。) 轉帳-郵局代碼700 帳號:0031005-1384156 轉帳後請電子郵件或簡訊回報姓名及轉帳帳號後5碼數字，以利辨識匯款者。(轉帳手續費自行負擔) 電子郵件:wuty1314@gma 了解不了解其它：
※ 活動搭配3次體適能檢測，了解自身身體狀況，請務必參加	其中5/18、8/31、10/26進行體適能檢測，請務必參加。同意不同意其它：
※ 同意附件三著作權、肖像權及參與測試約定書才能參加	因活動會進行相關的攝影.紀錄等請參看附件三內容，同意的話才能報名，相關資料限定使用如附件三說明。同意不同意其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：15

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報名截止
報名額滿或報名截止，感謝您踴躍報名參加運動愛台灣活動，透過運動促進健康。
感謝您參加本年度由台灣長期照護與樂齡產業發展協會辦理的
108年運動愛台灣計畫-屏東-樂齡樂活保健康，我愛運動班
若有報名者未能參加，會依序通知候補。
名額有限，若有候補另行通知。感謝您。
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本活動相關訊息如下，有相關問題歡迎來電詢問。
108年運動愛台灣計畫-屏東-樂齡樂活保健康，我愛運動班
承辦單位：台灣長期照護與樂齡產業發展協會
地點：國立屏東大學民生校區體育館舞蹈教室(民生校區：屏東市民生路4-18號)
活動日期： 5月18.25日、6月1.8.15.22.29日、7月6.13.20.27.日、
8月3.10.17.24.31日、9月7.14.21.28日、10月5.12.19.26日，
共24次。
時間： 5月18日起每週六上午8:30-9:30。
收費：報名參加本計畫之身心障礙者，確定錄取後應於活動前完成報名手續並繳交活動費用1,500元(內含300元保證金，出席率達9成可退保證金)。(非不可抗力因素，活動依時間辦理，不依場次退費。)
活動費用均包含主管機關規定之保險費、講師費、場地費、器材費等。
*繳費方式:(請確定錄取後才繳費。)
轉帳-郵局代碼700 帳號:0031005-1384156 轉帳後請電子郵件或簡訊回報姓名及轉帳帳號後5碼數字，以利辨識匯款者。(轉帳手續費自行負擔)
電子郵件:wuty1314@gmail.com 簡訊回報：0928-373-899
報名方式：4月23日上午10時30分起，一律採網路報名方式報名。
報名截止日期5月3日，5月4日以電子郵件與簡訊通知錄取名單，報名匯款後請寫信或來電確認。(名額有限，依報名順序、篩選原則與治療師評估後另行通知，
電子郵件:wuty1314@gmail.com 簡訊回報：0928-373-899
確定錄取後5月10日前繳交費用，未於期限前繳交費用者由候補名單遞補。
相關問題聯絡：吳汀原物理治療師，電話：0928-373-899 Line ID:wuty1314 電子郵件：wuty1314@gmail.com