2019實踐家絲綢之路千人挑戰賽個人訊息及健康告知-BeClass報名表格2019-04-15

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 行動電話

※ Email

地址

※微信名

※微信号

※台胞證號

※行業別

※公司名稱

※職務(職稱)

※兴趣爱好

※锻炼身体频次（次/周）

※衣服尺码

※5/3-5/6挑战日-酒店房间

统一安排标间(无需额外支付)

※5/7学习日-自助午餐+酒店房间

可於現場付款

需要(自助午餐人民幣100元)
需要(自助午餐+5/7住宿人民幣375元/與人併房)
需要(自助午餐+5/7住宿人民幣650元/單人單間)
不需要

※是否有家庭人员/好友同行参赛？请写明姓名/关系

用於住宿分房

※写给路上的自己（20字以内）

※紧急联络人姓名/关系

※紧急联络人手机

※血型

※是否清真？

是
否

※是否素食

是
否

※药物禁忌

※您是否有过癫痫发作病史？

是
否

※在过去两年中，您是否住过院、进过急诊室或者做过手术？

是
否

※您是否有心脏病病史？

是
否

※您是否有糖尿病？

是
否

※需要定期注射胰岛素吗？

是
否

※您是否有过严重中暑经历？

是
否

※您是否患过肝病或肾病？

是
否

※您是否需要借助医疗辅助器械，如助听器、假肢或心脏起搏器？

是
否

※您是否有颈椎、背部、肩膀、膝盖或踝关节等外科疾病？

是
否

※您目前是否怀孕？如果是，请告诉我们几个月了

是
否

※您是否有哮喘？

是
否

※其他疾病、症状等

是
否

※请详细描述您的症状（没有请填無）

※其他需求(没有请填無)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)