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2019「夏戀蘭陽味‧玩翻農漁村」內城暑期系列營隊活動(報名截止)

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※ 身分證字號：
※ 行動電話(學生，若無請填監護人)：
※ 市話：
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※ 地址：
 
※出生年月日(民國)：
※報名場次：
※就讀學校/年級( 如：新北市三重區三重國中/七年級)：
※飲食習慣：



至少勾選1項、最多勾選2項
※是否搭乘接駁專車：
※監護人姓名/關係(如李阿四/父子)：
※監護人連絡電話：
※活動資訊來源：
匯款資料後5碼：
我有話要說(可提醒主辦單位事項及參加者狀況)：
[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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報名截止
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