108學年福智中區青少年班招生報名表-BeClass報名表格2019-09-08

※ 學生姓名

※ 家長EMAIL

※ 家長行動電話

自傳上傳

請先下載自傳，填完上傳，或開學日交給老師

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：Word檔

※ 學生性別

男
女

※ 出生年月日

例如95年3月3日：95/03/03

※ 是否參加過妙慧幼兒園或讀經班

妙慧幼兒園
善法系列/非營利幼兒園
讀經班
沒有

※ 是否透過研討班得知報名消息

是
否

※ 學生就讀學校

※ 學生年級(9月就讀年級)

例如,國小三年級,請填小三

※ 上課教室

台中學苑上課學生可選

合唱團國高中生需每月上課2次,依合唱團上課為主

藝起來創作班(小五及小六學生)
合唱團(小三－高三學生)

※ 學生身心狀況

如有特殊好動、自閉、亞斯伯格症等身心狀況等，或團體上課有困難者請務必幫忙註明讓老師了解狀況，若開學後無法安住學習屆時請家長務必要進班陪同學生上課學習。

健康
良好
體弱
其它：

※ 家長姓名1

主要照顧者

可以上家長成長班

※ 研討班別1

※ 家長職業1

※ 未來是否有意願擔任義工

是
否
已擔任

家長1興趣

攝影或視聽
電腦文書資料處理
烹飪或點心製作
運動相關（例如：太極拳、籃球、瑜伽…等等）
舞蹈或律動
登山
戲劇表演
讚頌
帶團康或企劃活動
樂器演奏或演唱
繪畫或美工設計
健康衛教
化妝或美髮
中醫或民俗療法
書法或硬筆字

家長姓名2

研討班別2

家長職業2

未來是否有意願擔任義工

是
否
已擔任

家長2興趣

攝影或視聽
電腦文書資料處理
烹飪或點心製作
運動相關（例如：太極拳、籃球、瑜伽…等等）
舞蹈或律動
登山
戲劇表演
讚頌
帶團康或企劃活動
樂器演奏或演唱
繪畫或美工設計
健康衛教
化妝或美髮
中醫或民俗療法
書法或硬筆字

※ 家長的話

1.請略加描述您孩子的特質及2.請寫下您對孩子參加青少年班的期望：

兄弟姊妹是否就讀青少年班

是,請寫勾其他,並填上名字

否
其它：

兄弟姊妹是否就讀園區

是
否

學生大頭照或是個人生活照，最近一年內

照片提供務必清晰

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)