108年度勞工健康服務醫護人員實務交流暨臨場服務實習工作坊-BeClass報名表格2019-04-30

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

市話

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※ 身分證字號

※ 報名課程梯次：

報名時請依類別選擇上課梯次，報名後不接受梯次更換

第一梯次:108年4月16日(醫師類) (總量 6、外加候補5)

第一梯次:108年4月16日(護理人員類) (總量 19、外加候補5)

第二梯次:108年4月30日(醫師類) (總量 2、外加候補5)

第二梯次:108年4月30日(護理人員類) (總量 23、外加候補5)

※ 身分別

※ 勞工健康服務實務工作經驗

※ 公司名稱

※ 公司所在地

※ 公司規模

※ 注意事項1

同意身分證字號及出生年月日為申請相關積分及做為重複報名審查機制使用!!

※ 注意事項2

同意實習地點以嘉義市、台南市、高雄市、屏東市為主；且實習日期視臨場服務事業單位而定，並於課程講習當天才會公告

※ 注意事項3

本人已確認上述資料正確無誤，並詳細閱讀過活動相關注意事項!!

資格證明

請上傳勞工健康保護規則附表五及附表六訓練合格證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

勞工健康服務工作經驗證明

經驗證明如:勞動部報備資料、衛服部支援報備或可證明一年以上勞工健康服務經驗之文件等

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)