108年營造社區民眾正確用藥環境計畫—種子師資培訓課程-BeClass報名表格2019-03-28

※ 姓名

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ 執業處所

※ 執業處所電話

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※ 所屬公會

將依限定之縣市公會之社區藥局藥師為優先錄取，尚有名額將開放其他縣市藥師參加

※ 是否於107年度有執行本會宣導活動

107年度「建構社區用藥安全健康網絡」計畫

有
沒有

※ 報名培訓課程場次

本會將會依優先參加培訓課程者，為第一種子宣導藥師

北部 :3/23(六)13:00 全聯會(台北市民權東路一段67號5樓)
中部 :3/21(四)13:00 台中市藥師公會(台中市台灣大道二段406號5樓-3)
南部 :3/28(四)13:00高雄市藥師公會(高雄市明華路251號4樓)
線上課程:3/23(六)13:00

※ 是否願意加入社區藥局藥關懷站

加入者需張貼本會提供之玻璃貼於店門口

願意(將會公告藥局名稱、電話、地址於全聯會TPIP及粉絲專頁，供民眾查詢)
不願意

※ 是否願意擔任宣導講師

願意
不願意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)